DEBAU SCHADENMELDUNG
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Kraftfahrzeug-Schaden-Anzeige

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Versicherungsschein-
nummer:
   
Schadenmeldung für: Kraftfahrthaftpflicht Vollkasko Teilkasko Schutzbrief
Sonstiges:
Versicherungsnehmer:
Name*:
Straße
PLZ/Ort:
Telefon:
Fax:
E-Mail*:
Können Sie die Mehrwertsteuer absetzen? ja     nein
Gehört das Fahrzeug zum Betriebsvermögen? ja     nein
   
1. Schadentag/Uhrzeit:
Schadenort:
   
2. Versichertes Fahrzeug
Kennzeichen:
 Hersteller/Typ:
Schäden am eigenen KFZ:
 Vorraussichtl. Schadenhöhe
EUR
War Ihr Fahrzeug mit einem anderen Fahrzeug verbunden?
 Ja    Nein   
Falls ia, Kennzeichen Anhänger/Zugfahrzeug:
/ Versichert bei:
Halter dieses Fahrzeugs, sofern abweichend vom VN:
3. Ausführlicher Bericht über die Schadenursache:
4. Wurde jemand verletzt?  
ja     nein 		War der Verletzte angeschnallt
ja     nein
Name
 Straße
PLZ
 Ort
Art der Verletzung:
 
5. Fahrer des versichterten Fahrzeuges zum Unfallzeitpunkt
 
Name
 Straße
PLZ
 Ort
geboren am:
 gültige Fahrerlaubnis?
ja     nein

Alkoholgenuss?
ja     nein

Ergebnis der Blutprobe:
 
6. Wurde der Unfall polizeilich aufgenommen?
 ja     nein
Polizeidienststelle:
 Aktenzeichen der Polizei:
 
Wird wegen Unfallflucht ermittelt?
 ja     nein
 
7. Gibt es Zeugen (auch Beifahrer) die das Unfallgeschehen beobachtet haben?
 ja     nein
Name A
 Straße A
PLZ A
 Ort A
Name B
 Straße B
PLZ B
 Ort B
 
8. Stellt jemand Schadenersatzansprüche an Sie?
ja     nein
Name:
Straße:
PLZ:
Ort:
Telefon:
 Fax:
Was wurde beschädigt?
Fahrzeug   Sonstiger Sachschaden:
Fahrzeugkennzeichen:
Hersteller/Typ:
Art der Beschädigung:
Voraussichtl. Schadenhöhe:
  EUR
 
 
Datenschutz:
Ich stimme zu, dass meine Angaben aus dem Schadensformular zur Beantwortung meiner Anfrage erhoben und verarbeitet werden. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.
Möchten Sie eine Kopie der Schadenmeldung per E-mail erhalten?
nein ja

 
   
     
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