DEBAU SCHADENMELDUNG
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Kraftfahrzeug-Schaden-Anzeige

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Versicherungsschein-
nummer:
   
Schadenmeldung für: Kraftfahrthaftpflicht Vollkasko Teilkasko Schutzbrief
Sonstiges:
Versicherungsnehmer:
Name*:
Straße
PLZ/Ort:
Telefon:
Fax:
E-Mail*:
Können Sie die Mehrwertsteuer absetzen? ja     nein
Gehört das Fahrzeug zum Betriebsvermögen? ja     nein
   
1. Schadentag/Uhrzeit:
Schadenort:
   
2. Versichertes Fahrzeug
Kennzeichen:
Hersteller/Typ:
Schäden am eigenen KFZ:
Vorraussichtl. Schadenhöhe
EUR
War Ihr Fahrzeug mit einem anderen Fahrzeug verbunden?
Ja    Nein   
Falls ia, Kennzeichen Anhänger/Zugfahrzeug:
/ Versichert bei:
Halter dieses Fahrzeugs, sofern abweichend vom VN:
3. Ausführlicher Bericht über die Schadenursache:
4. Wurde jemand verletzt?  
ja     nein
War der Verletzte angeschnallt
ja     nein
Name
Straße
PLZ
Ort
Art der Verletzung:
 
5. Fahrer des versichterten Fahrzeuges zum Unfallzeitpunkt
 
Name
Straße
PLZ
Ort
geboren am:
gültige Fahrerlaubnis?
ja     nein

Alkoholgenuss?
ja     nein

Ergebnis der Blutprobe:
 
6. Wurde der Unfall polizeilich aufgenommen?
ja     nein
Polizeidienststelle:
Aktenzeichen der Polizei:
 
7. Gibt es Zeugen (auch Beifahrer) die das Unfallgeschehen beobachtet haben?
ja     nein
Name A
Straße A
PLZ A
Ort A
Name B
Straße B
PLZ B
Ort B
 
8. Stellt jemand Schadenersatzansprüche an Sie?
ja     nein
Name:
Straße:
PLZ:
Ort:
Telefon:
Fax:
Was wurde beschädigt?
Fahrzeug   Sonstiger Sachschaden:
Fahrzeugkennzeichen:
Hersteller/Typ:
Art der Beschädigung:
Voraussichtl. Schadenhöhe:
 EUR
 
Möchten Sie eine Kopie der Schadenmeldung per E-mail erhalten?
nein ja

 
   
     
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