DEBAU SCHADENMELDUNG
Diese Seite drucken
     

Haftpflicht-Schaden-Anzeige

Die mit einem * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder

   
         
   

Versicherungsscheinnummer:
   
Versicherungsnehmer:  
Name*:
Straße
PLZ/Ort:
Telefon:
Fax:
E-Mail*:
   
1. Schadentag/Uhrzeit:
2. Schadenort:
   
3. Vor- und Zuname des Geschädigten
Straße:
PLZ/Ort:
Ist der Geschädigte bei Ihnen beschäftigt? ja nein
Sind Sie mit dem Geschädigten verwandt? ja nein
Falls ja, wie?
   
4. Bei Sachschäden  
Was ist beschädigt worden?
Höhe des Schadensersatzanspruches EUR
Hatten Sie die beschädigte Sache geliehen, gemietet oder gepachtet ja nein
Wurde die beschädigte Sache vor Schadeneintritt von Ihnen oder in Ihrem Auftrage hergestellt oder geliefert? ja nein
   
5. Bei Persondenschäden  
Welche Verletzungen hat der Geschädigte erlitten?
Fand eine stationäre Behandlung statt? ja nein
Geburtsdatum:
Familienstand:
Beruf:
Anzahl Kinder
   
6. Welchen Auftrag hatten Sie zur Ausführung übernommen?
Name des Auftragegbers

Straße

PLZ

Ort

War ein Archtitekt oder Statiker tätig? ja nein
Name des planenden und bauleitenden Architekten:

Straße
PLZ

Ort
Name des Statikers
Straße
PLZ:
Ort:
   
7. Halten Sie den Schadenersatzanspruch ganz oder teilweise für berechtigt? ja    teilweise  nein
Falls nein oder teilweise, Gründe bitte unter Ziffer 8 darlegen
Haben Sie mit den Geschädigten Abmachungen getroffen? ja nein
gegebenenfalls welche?
Haben Sie bereits bezahlt? ja, Betrag EUR
nein
Wird Ihnen aus Anlass des Schadens Werklohn einbehalten? ja, Betrag EUR
nein
   
8. Ausführlicher Bericht über die Schadenursache und den Schadenhergang:
   
9. Bei Schäden an Erdleitungen 
Haben Sie vertraglich die Verpflichtungen übernommen, sich nach der Lage der Erdleitungen zu erkundigen? ja nein
Wurde die Verpflichtung delegiert ja nein
gegebenenfalls an wen?
Welche Auskunft wurde erteilt?
Bei welchen Versorgungsunternhemen haben Sie sich erkundigt?
Wurde ein Plan ausgehändigt? ja nein
Befand sich die Erdleitung an der angegebenen Stelle? ja nein
Wenn nein, Seiten- und Höhenabweichung in cm?
Wurden Suchschachtungen vorgenommen ja nein
In welcher Entfernung zur Schadenstelle?
Wurden Sie durch einen Beauftragten des EVU vor Ort hingewiesen ja nein
gegebenenfalls durch wen?
(Falls keine Erkundigung erfolgte, geben Sie die Gründe bitte unter Ziffer 8 an)
10 Bei Schäden durch eine selbsfahrende Arbeitsmaschine
Art der Maschine
Fabrikat
Motor-Nr.:
Wurde die selbstfahrende Arbeitsmaschine gemietet oder geliehen? ja nein
Falls ja, mit Begleitpersonal? ja nein
Wurde die selbstfahrende Arbeitsmaschine vermietet oder verliehen? ja nein
Falls ja, mit Begleitpersonal? ja nein
Welche Firma war für die Einweisung verantwortlich?
11. Ist der Schaden anlässlich der Ausführung der Arbeiten im Rahmen einer ARGE entstanden? ja nein
Wenn ja, Namen der ARGE
Welcher ARGE-Partner ist kaufmännisch federführend?
12. Wurde der Schaden durch einen Subunternehmer verursacht? ja nein
Wenn ja, Name des Subunternhemers
Straße
PLZ
Ort
Soweit bekannt, Versicherer des Subunternehmers:
 
Möchten Sie eine Kopie der Schadenmeldung per E-mail erhalten?
nein ja

 
   
      Diese Seite drucken